Ajatus yksityisen terveydenhuollon roolin kasvattamisesta nousee jatkuvasti esille markkinaliberaaleista piireistä. Ajatus on toki kiehtova.
Mutta kuitenkin oma näkemykseni on samansuuntainen kuin vaikkapa OECD:n.
Analyysi päätyy siihen, ettei ole näyttöä hypoteesille, jonka mukaan siirtyminen julkisesti hallinnoidusta järjestelmästä yksityisvetoiseen järjestelmään parantaisi tehokkuutta. Sen sijaan on vahvaa näyttöä siitä, että kokonaistehokkuus kasvaa julkisen rahoitusosuuden myötä.
OECD tutkimus – Public versus private healthcare systems in the OECD area- a broad evaluation of performance (oma suomennos)
En kategorisesti vastusta yksityisesti toimivaa terveydenhuoltoa, mutta on olemassa järeät perusteet terveydenhuollon järjestämiselle pääasiassa julkisena palveluna. Yksityinen terveydenhuoltojärjestelmä sisältää niin monia sudenkuoppia jotka täytyy välttää hyvän lopputuloksen saamiseksi, että järjestelmä tulee väkisinkin monimutkainen ja riskialttiiksi.
Listaan syitä tähän.
Syy no. 1: Palvelutuottajan kannustinongelmat
Julkisessa terveydenhuollossa sama taho arvioi hoidontarpeen ja maksaa hoidon kulut, eli hyvinvointialue. Julkisessa terveydenhuollossa rahaa käytetään usein varovaisemmin, sillä rahoitus ei riipu tehtyjen toimenpiteiden määrästä.
Yksityisessä terveydenhuollossa tilanne on toinen. Terveysyrityksen tulot kasvavat sitä enemmän, mitä enemmän palveluja ja tutkimuksia asiakkaille tehdään. Tämä on ongelmallista, koska palveluntarjoaja tietää asiakkaaseen verrattuna paljon enemmän terveysasioista. Se luo kannustimen suositella asiakkaalle hoitoja, lääkkeitä tai tutkimuksia, joiden tieteellinen perustelu on vähäinen, mutta taloudellinen kannustin korkea – eikä asiakkaalla ole osaamista arvioida, mikä todella on tarpeen.
Uusi juttu -lehti kuvasi tätä ongelmaa Yhdysvaltojen terveydenhuollossa: potilas ei voi olla varma, suosittelevatko lääkärit hoitoja vilpittömästi vai taloudellisen hyödyn vuoksi. Tämä epäluottamus on yksi syy rokotekriittisyyden nousuun.
Suomessa saatan joskus epäillä, että terveysaseman lääkäri ei lähetä minua mahdollisesti tarpeellisiin kokeisiin tai hoitoihin, koska lääkäreitä on ohjattu säästämään julkisia varoja. Harvemmin kuitenkaan epäilen, että julkisen palvelun lääkäri suosittelisi minulle tiettyjä hoitoja siksi, että hänen oma palkkansa kasvaisi hoitojeni lisääntymisen myötä.
Yhdysvalloissa pohdin kysymystä jatkuvasti, aivan kuten yhdysvaltalaiset yleensä.
Yhdysvalloissa en voi tietää, suositteleeko lääkärini minulle tiettyä hoitoa tai lääkettä siksi, että hän uskoo aidosti tutkimustiedon ja kokemuksensa valossa sen olevan tarpeen – vai siksi, että ehdotettu hoito tuottaa hänelle tuloa muodossa tai toisessa.
Uusi juttu – Sairas systeemi. Yhdysvaltalaiset eivät usko rokotuksiin, eikä heitä voi siitä syyttää.
Taloustieteessä ilmiötä kutsutaan epäsymmetriseksi informaatioksi, joka on yksi markkinahäiriön lähde. Kun myyjä tietää kaupankäynnin kohteesta enemmän kuin ostaja, ostaja on pitkälti myyjän tietojen armoilla ja se johtaa epäoptimaaliseen lopputulokseen.
Syy no. 2: Kolmen toimijan malli
Suomalaisessa julkisessa terveydenhuollossa on kaksi toimijaa: Terveydenhuoltoa tarvitseva asiakas, ja palvelua tuottava hyvinvointialue. Tässä toimijoilla on seuraavat motiivit:
- Asiakas – Saada maksimaalinen määrä terveyttä ja mielenrauhaa
- Palveluntuottaja – Saada todettu terveysongelma hoidettua kustannustehokkaasti (pysyä annetussa budjetissa)
Ihmisillä on ylipäätään motiivi paitsi saada todetut sairaudet hoidettua, niin myös lähes rajaton tarve terveyspalveluille: minullekin kelpaisi kattava ammattilaisten tekemä terveystarkastus vaikka 6kk välein. Se ei vain ole mitenkään kustannustehokasta, ja tästä syystä julkinen terveydenhuolto ei halua tehdä tälläisiä kustannustehottomia toimia. Samalla rahalla saa enemmän terveyttä perustelluimmissa toimenpiteissä.
Mutta yksityiset terveyspalvelut tuotetaan harvoin tavalla missä on vain nämä kaksi toimijaa – mukaan tulee aina lähes mukaan kolmas ulkoinen toimija: maksaja. Käytännössä joko vakuutusyhtiö tai julkinen sektori. Tällöin tilanne muuttuu monimutkaisemmaksi. Nyt motiivit ovat seuraavat:
- Asiakas – Saada maksimaalinen määrä terveyttä ja mielenrauhaa
- Palveluntuottaja – Saada maksimaalinen voitto asiakkaan tarpeilla
- Vakuutusyhtiö – Minimoida omat kulut
Nyt kuvio menee monimutkaisemmaksi. Asiakkaalla ja palveluntuottajalla on yhteinen intressi tehdä laajojakin tutkimuksia varmuuden vuoksi. Asiakas haluaa mielenrauhaa, ja palveluntuottaja rahaa. Kummankaan näiden ei tarvitse huolehtia toteutuneista kustannuksista. Maksaja joutuu arvioimaan hoidon tarpeen palveluntarjoajaa heikommilla tiedoilla – ja samalla toimimaan tuomarina mitkä toimenpiteet ovat perusteltuja.
Siinä missä Suomessa revitään mustaa huumoria kela-lääkäreistä, niin Yhdysvalloissa samanlaisia vitsejä kerrotaan vakuutusyhtiön lääkäreistä.
Brittiarkeologit löysivät muumion, jonka he arvelivat olevat tuhansien vuosien ikäinen – mutta suomalainen kela-lääkäri tutki dokumentit ja totesi: kyseessä on 56-vuotias täysin työkykyinen mies.
Taloustieteen kielellä kolmen toimijan mallin ongelmaa voi kuvata kasvaneina transaktiokuluina. Transaktiokulut tarkoittavat kuluja/toimia jotka syntyvät kaupantekosta itsestään. Nyt hoidon tarvetta arvioi paitsi potilas ja palvelun tuottaja, niin myös sen maksaja. Tämä lisää paitsi kuluja, niin myös luo viivästyksiä ja byrokratiaa prosessiin. Samaten kun vakuutusta ottava joutuu kilpailuttamaan, vertailemaan ja muuten perehtymään eri vakuutusten sisältöihin, sekin lisää transaktiokuluja.
Myös epäsymmetrisen informaation markkinahäiriö pätee tähänkin, sillä maksaja joka toimii kirstunvartijana joutuu tekemään päätöksiä lopulta pienemmillä tiedoilla mitä itse palveluntuottajalla on.
Toisaalta, maksajalla voi myös olla epäterveet kannustimet, joista seuraavaksi.
Syy no. 3: Vakuutusyhtiöiden kannustinongelmat
Yhdysvaltojen vakuutuspohjaisessa järjestelmässä nähdään vakavia kannustinongelmia vakuutusyhtiöiden toiminnan suhteen. Yksi ongelma on päätösten ja maksujen viivästyminen. Vaikka palveluntuottaja ja asiakas näkevät päivänselvästi kuinka hoito on elintärkeää, kiireellistä, ja vakuutusehdot täyttävää niin vakuutusyhtiöillä on helposti epäterve kannustin viivästyttää hoitoa: maksaminen myöhemmin on taloudellinen voitto yritykselle, ja toisaalta potilas voi kuolla odotusaikana jolloin korvattavaa hoitoa ei tule alunperinkään.
”Kirurgi oli hyvin rehellinen siitä, että hän halusi leikata vain, jos kasvain olisi paikallinen, eikä ilman PET-kuvausta hän oikeasti pystyisi tekemään sitä päätöstä,” Kunis sanoi. ”Kirurgi ja hänen vastaanottonsa sekä minun vastaanottoni käyttivät tunteja puhelimessa. Puhuimme UnitedHealthcaren (vakuutusyhtiön) työntekijälle, joka istui tietokoneen ääressä, mutta jolla ei juuri ollut tietoa potilaan varsinaisesta sairaudesta tai tutkimuksesta, jota potilaalle pyysimme.”
Ensimmäisen kielteisen päätöksen jälkeen potilaan valitus ja kuvauspyyntö hyväksyttiin lopulta kuuden kuukauden kuluttua. Siihen mennessä potilas oli jo kuollut.
The Guardian – ‘It’s a death sentence’: US health insurance system is failing, say doctors (oma suomennos)
Lisäksi kolmen toimijan mallin tuottama lisäbyrokratia itsessään myös hidastaa ja vaikeuttaa hoitoprosessia, vaikka kenelläkään ei olisikaan epäterveitä kannustimia tai pahoja aikeita.
Julkinen terveydenhuolto on tässä mielessä paljon yksinkertaisempi, kun olet sairas, menet lääkäriin ja sinulle annetaan hoitoa. Prosessiin ei tarvi sotkea extra-byrokraattia tarkkailemaan ettei sinua vahingossa hoideta liikaa tai sairauksiin joita vakuutuksesi ei kata.
Viivästysten lisäksi Yhdysvalloissa on myös epäilyjä, että vakuutusyhtiöt systemaattisesti antavat kieltäviä korvauspäätöksiä asiakkaiden tappioksi – tämä sillä moni joilla olisi kannattavaa valittaa kielteisestä päätöksestä, jättää sen tekemättä.
Syy no. 4: Kilpailun puute
Suomi on liian pieni jotta eritoten pienemmille paikkakunnille voisi markkinaehtoisesti syntyä oikeaa kilpailua eri terveydenhuollon toimijoiden kesken. Kajaaniin ei kannata rakentaa useampia sairaaloita tai edes terveyskeskuksia, asiakkaita ei ole tarpeeksi että tämä olisi kannattavaa liiketoimintaa. Tämä synnyttää käytännössä paikallisia monopoleja, joiden hinnoittelua sitten rajoittaa lähinnä maksajan maksukyky.
Kilpailun puutteen ongelmat on nähtävillä jo nykyisin. Kun Orpon hallitus nosti valtion maksamia kela-korvauksia, nostivat terveysyritykset hintojaan vastaavasti.
Osa korotetuista Kela-korvauksista on valunut yksityisille lääkäriyhtiöille, jotka ovat nostaneet uudistuksen aikaan hintojaan.
Kelan seurannan mukaan yksityislääkärien hinnat nousivat yli kaksi kertaa inflaatiota nopeammin vuoden 2024 ensimmäisellä puoliskolla, jolloin hallitus nosti Kela-korvauksia. Inflaatio eli yleinen hintojen nousu oli tuolloin 3,3 prosenttia, yksityislääkäripalvelut taas kallistuivat 8 prosenttia.
Kelan tutkimusprofessori Hennamari Mikkola toteaa, että tukien korotukset ovat osin menneet yksityislääkärien kohonneisiin hintoihin.
Tämä kertoo juurikin siitä, että Suomessa yksityiset terveyspalvelut eivät ole vahvasti kilpailtu markkina. Toiminta keskittyy muutamalla isolle toimijalle, joilla on paljon hinnoitteluvoimaa.
Syy no. 5: Polkuriippuvuus ja terveysyritysten poliittinen valta
Vaikka tekisimme nyt täydellisen lakipaketin yksityisten terveyspalveluiden järjestämisestä, joka onnistuu taitavalla lainsäädännöllä ja valvonnalla välttämään kaikki edellä kertomani sudenkuopat, loisi julkisen terveydenhuollon alasajo meille polkuriippuvuuden yksityiseen terveydenhuoltoon josta on jälkikäteen vaikea irtautua. Mitä ikinä suojamuureja loisimmekaan epäterveisiin kannustimiin, tai paikallisten monopolien syntymiseen, niiden purkaminen on aina yhden markkinaliberaalien tai pro-business -puolueiden vaalivoiton päässä.
Suojamuurit ongelmia vastaan on vaikea luoda, mutta helppo purkaa. Se voidaan tehdä puolivahingossa, tai pitkäaikaisen terveysyritysten lobbaamisprojektin tuloksena. Suomessa muutenkin on merkkejä siitä että suurten yritysten poliittinen valta on merkittävää, siitä kielii se miten vaikeaksi on yritystukien vähentäminen tai edes uudistaminen osoittautunut puolueillemme.
Loppusanat
En vastusta että joissain tapauksissa julkisesti järjestetty terveydenhuolto ostaa palvelua yksityiseltä sektorilta. Joissain tapauksissa missä ostettava asia on selkeästi määriteltävä ja standardisoitu, kuten vaikkapa jossain standardissa nivelleikkauksessa, kaihileikkauksissa tai fysioterapiassa, tässä ei ole mitään ongelmaa. Myös palveluseteleitä voidaan antaa tälläisiin toimenpiteisiin samalla summalla mitä palvelun tuottamiseen menee julkisella sektorilla, joissa käyttäjälle voidaan lisätä valinnanvapautta ja yksityisille yrityksille mahdollisuutta kehittää kustannustehokkaita ratkaisuja.
Vastustan kuitenkin isoa järjestelmätason muutosta missä terveydenhuollon järjestämisen päävastuu siirretäisiin julkiselta sektorilta yksityiselle sektorille. Suomalaisessa terveydenhuollossa on ongelmia, kuten esimerkiksi johtamisessa, työkulttuurissa, ja aliresurssoinnissa mutta niitä ongelmia pitäisi lähtökohtaisesti pyrkiä ratkaisemaan korjaamalla ne julkisen sektorin ongelmina. Ratkaisu näihin ei ole muuttaa järjestelmää isossa kuvassa yksityisen sektorin tuottamaksi.
Mitä ikinä ongelmia terveydenhuollossamme nyt onkaan, ne ovat aivan mitättömiä suhteessa siihen minkälaisia ongelmia ne voisivat olla huonosti toteutetussa yksityisen terveydenhuollon mallissa. Yhdysvallat on äärimmäinen esimerkki; sen terveydenhuoltojärjestelmä on erittäin kallis ja tehoton.
Lue myös
- J. M. Korhonen – Miksi voitontavoittelu sopii paremmin teollisuuteen kuin terveyspalveluihin? Talousteoreettinen vastine Juhana Vartiaiselle
- Suomalainen terveydenhuolto on halpa
Piditkö kirjoituksesta?
Oliko kirjoitus hyvin tehty, ja oliko aihe mielestäsi mielenkiintoinen?
Tilaa ilmoitus uusista kirjoituksista sähköpostiisi
En käytä sähköpostiasi muihin kuin ilmoituksiin. Voit poistua listalta koska tahansa.